关于完善武汉市城镇基本医疗保险制度政策解答

武汉市人力资源和社会保障局
2010年10月

为贯彻落实国家、省关于完善城镇基本医疗保险制度的有关要求，结合我市实际，我局提出了完善我市城镇基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，下同）制度的若干政策意见，已报经市人民政府同意。9月15日，市人民政府办公厅印发了《市人民政府办公厅转发市人力资源和社会保障局关于完善我市城镇基本医疗保险制度意见的通知》（武政办〔2010〕134号）。该文件从巩固提高城镇基本医疗保险覆盖率、提高城镇基本医疗保险待遇水平和提高城镇基本医疗保险管理服务能力等三个方面，提出了完善我市城镇基本医疗保险制度的意见。现就有关政策解答如下：
1、出台武政办[2010]134号文件的背景和政策依据是什么？
一是国家深化医药卫生体制改革文件中提出2009-2011年要加快推进基本医疗保障制度建设。为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，2010年4月，国务院办公厅印发了《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》（国办函〔2010〕67号），要求各地紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”，突出惠民措施，提高服务水平。在加快推进基本医疗保险制度建设方面，主要有：做好灵活就业人员的参保工作；基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题；加快推进门诊统筹；提高基本医疗保险报销比例；大力推广就医“一卡通”等办法。
二是省政府对完善城镇基本医疗保险制度提出了明确要求。为贯彻落实国家和省关于深化医药卫生体制改革的实施方案，2009年11月，省政府办公厅转发了省人力资源和社会保障厅《关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见》（鄂政办发〔2009〕162号）和《完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发〔2009〕163号）。在完善城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）方面，省政府提出的主要工作任务包括：进一步明确基本医疗保险覆盖范围；逐步建立可选择的筹资和待遇标准；逐步建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制；完善居民医保门诊统筹制度；将生育医疗费用纳入居民医保报销范围；规范医疗服务管理等。在完善城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）方面，省政府提出的主要工作任务包括：完善灵活就业人员参保政策，妥善解决关闭破产等企业退休人员参保问题；提高职工医保住院医疗费用报销比例和统筹基金年度最高支付限额；完善医疗保险个人账户管理办法，逐步提高统筹层次，加强医疗保险管理信息系统建设等。
三是省、市政府签订了医药卫生体制五项重点改革2010年主要工作任务责任书。2010年6月17日，省政府办公厅印发了《湖北省医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》（鄂政办函〔2010〕72号），提出了2010年度主要工作任务，明确了牵头部门。为确保完成各项任务目标，2010年7月5日召开了全省深化医药卫生体制改革工作会议，省政府与武汉市政府签订了责任书。责任书中涉及“加快推进基本医疗保障制度建设”等多项内容。责任书实施时间为2010年4月至2011年3月。
2、我市城镇基本医疗保险制度建立和实施基本情况如何？
2001年10月，我市建立了职工医保制度，2004年10月，将灵活就业人员纳入了职工医保参保范围。2007年11月，我市建立了居民医保制度，2009年9月又将在汉大学生纳入了居民医保参保范围。至此，我市城镇基本医疗保险制度已经按照国家和省要求，基本建立和健全。城镇基本医疗保险制度实施以来，我们一直致力于扩大和巩固参保覆盖面，提高医疗保险待遇和医疗服务管理水平，让参保人员得到更多实惠，享受到改革开放带来的经济成果。截止到今年8月底，全市城镇基本医疗保险的实际参保总人数达到517.79万人，参保覆盖率达到了95.57%，其中职工医保329.17万人，居民医保106.62万人，大学生参加居民医保82万人。我市城镇基本医疗保险基金运行平稳，达到了国家关于基金收支平衡，略有结余的要求。
3、为什么提出覆盖率稳定在95%以上，而不再对具体参保人数提出要求？
我们提出覆盖率稳定在95%以上，而不再对具体参保人数提出要求的主要理由为：一是随着新型城镇建设和城乡一体化的发展，户籍等参保限制的取消，城乡居民可根据就业状况、居住地、医疗保险需求和经济条件等因素选择参加不同的医疗保障制度的灵活性增大，城镇基本医疗保险应参保规模和人数的不确定性增加；二是国家规定居民医保应坚持自愿参保的原则，虽然我们可以加大宣传力度等措施鼓励居民参保，但因居民医保的非强制性和参保渠道的可选择性增多，居民医保参保人数在一定程度上会出现浮动；三是目前武汉市城镇户籍登记人数中有部分省直机关和行业统筹人员，他们已参加了国家和省政府允许的其他医疗保障制度，短时间内不可能纳入我市城镇基本医疗保险参保范围。
综合考虑，我们认为今后应坚持统筹兼顾和可持续发展的原则，保证职工医保制度和居民医保制度的有序衔接和政策平衡，促进城镇基本医疗保险制度与其他医疗保障制度的协调发展。根据经济社会发展水平，合理确定筹资标准和待遇水平，增强城镇基本医疗保险制度的吸引力，保证参保覆盖率维持在较高水平。
4、下步解决解决困难企业退休人员参保问题的途径有哪些？
主要是重申现有的政策，文件中三个层次的表述涵盖了所有困难企业：
一是符合中央财政补助政策的政策性关闭破产和依法破产国有企业的退休人员，2010年内将全部纳入职工医保范围。
二是符合条件的市、区属国有、集体困难企业的退休人员，按照《市人民政府办公厅转发市劳动社保局等部门关于武汉市市属国有困难企业退休人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》（武政办〔2006〕111号）和《市人民政府办公厅转发市国资委等部门关于武汉市市属城镇集体困难企业退休人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》（武政办〔2008〕182号）的规定参加职工医保。
三是落实省人民政府有关要求，通过现有政策途径，多渠道筹资，妥善解决其他困难企业职工和退休人员参保问题。
目前我市各类人员参保都有政策渠道，特别是《市人民政府办公厅关于切实做好城镇基本医疗保险扩面工作的通知》（武政办〔2009〕144号）文件下发后，任何人都可按政策参保并享受待遇。
5、政策调整后居民医保门诊报销额度是多少？
一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，300元及以下的费用，居民医保基金支付30%。即是将居民医保门诊统筹报销额度提高到每人每年90元。
6、政策调整后，居民医保基金支付住院费用比例是多少？
居民医保基金对参保居民起付标准以上、年度最高支付限额以下的住院医疗费用的支付比例调整为：在三级医疗机构住院由50%提高到60%，在二级医疗机构住院由65%提高到70%，在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的比例不变，仍为80%”。
7、如何理解“政策范围内住院费用报销比例”？
“政策范围内住院费用报销比例”是指参保人员在起付标准以上、最高支付限额以下甲类药品和诊疗项目的住院医疗费用应由统筹基金支付比例。也就是政策文件提出的：职工医保统筹基金在三级、二级、一级医疗机构支付比例分别为86%、89%、92%；居民医保统筹基金在三级、二级、一级医疗机构支付比例分别为60%、70%、80%。
8、如何理解“政策范围内住院费用综合报销比例”？
 “政策范围内住院费用综合报销比例”是一个全市的综合统计指标，具体是指“参保人员在最高支付限额以下并在医保目录内的住院医疗费用由统筹基金支付的比例。
9、政策调整前、后我市居民医保年度最高支付限额是多少？
调整前我市居民医保年度最高支付限额为10万元。按照国家和省要求，居民医保的年度最高支付限额要达到上年度居民人均可支配收入的6倍。我市上年度居民人均可支配收入为18385元，按此计算，居民医保年度最高支付限额将调整为11万元。
10、政策调整前、后我市职工医保年度最高支付限额是多少？
调整前我市职工医保年度最高支付限额为10万元。按照国家和省要求，职工医保的年度最高支付限额要达到上年度社会平均工资的6倍。我市上年度社会平均工资为32429元，按此计算，职工医保年度最高支付限额将调整为20万元。
11、我市职工基本医疗保险与大额医保保险住院费用报销比例倒挂，最高支付限额提高后，如何保证参保人员医保待遇不降低？
文件提出的处理办法是：由城镇职工大额医疗保险基金和参保人按现行的大额医疗保险政策规定分担10万元到20万元的住院医疗费用；职工医保参保人员符合职工医保规定的医疗费用超过20万元的，继续执行现行的城镇职工大额医疗保险政策。
12、参保居民生育医疗费用如何报销？
参保居民符合国家计划生育政策规定的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行居民医保门诊报销规定。
参保居民符合国家计划生育政策规定的住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）医疗费用，由居民医保基金最高按700元/次的标准支付。
13、国家和省关于医保药品目录的政策是怎样的？
人力资源和社会保障部制定国家医保药品目录，省人力资源和社会保障厅可对其中的部分药品调整并制定省医保药品目录，统筹地区严格执行医保药品目录。
按照国家和省要求，我市严格执行《关于印发<湖北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）>的通知》（鄂人社发〔2010〕44号）。并配合做好基本药物制度实施工作，将基本药物纳入城镇基本医疗保险范围，执行甲类药品报销政策。
14、参加我市城镇基本医疗保险并享受低保待遇的残疾人住院有哪些倾斜政策？如何认定其身份？
参加我市城镇基本医疗保险并享受低保待遇的残疾人住院，有两项倾斜政策：一是不设起付标准；二是统筹基金支付其住院医疗费用的比例在现行政策基础上提高2%。
享受低保待遇的残疾人身份，由市民政局配合市残联负责认定，并由市残联按月向市人力资源和社会保障部门提供名单。
15、我市城镇基本医疗保险“一卡通”工作如何进展？
目前我市已实现中心城区医保“一卡通”，职工医保、居民医保已实现医疗费用即时结算。下步将按照统筹规划、分步实施的原则，今年在有关远城区推行“一卡通”工作，明年全市实施到位。在此基础上，逐步统一全市城镇基本医疗保险政策，整合城镇基本医疗保险信息资源，规范经办管理流程，到2011年底之前基本实现城镇基本医疗保险市级统筹。
16、下步我市医疗保险管理信息系统建设工作主要有哪些？
下步我们还考虑，依托我市金保工程，不断完善医疗保险基础数据库，促进全市医疗保险信息网尽快具备自动查询、缴费、结算、分析、监控等功能。加快12333社保信息咨询服务台建设，及时为广大参保人员提供政策咨询和信息查询。
17、如何办理基本医疗保险关系转移接续？
具体办理程序：省内或省外城市参保人员医保关系转移到我市，首先需在原参保地办理医保关系注销手续，然后到我市辖区社保处办理参保登记手续，再持原参保地医保缴费相关凭证到我市社会保险基金结算中心办理医保关系和个人账户转移手续。经审核合格的，对于跨省转移人员，由我市社会保险基金结算中心向参保人员原参保地社保经办机构发联系函，请其将参保人员个人账户余额划入我市，待划转成功后通知该参保人；对于省内转移人员，按照我省现行办法，由参保人员自己办理个人账户划转手续。目前我市参保人员医保关系转移到外地，可实现参保关系转移，但个人账户无法转移。