武汉市人民政府办公厅文件

武政办[2001]266号

市人民政府办公厅关于印发《武汉市城镇职工大额医疗保险办法》的通知

各区人民政府，市人民政府各部门：
   市劳动和社会保障、财政局拟订的《武汉市城镇职工大额医疗保险办法》，已报经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                               二〇〇一年十月三十一日

武汉市城镇职工大额医疗保险办法
市劳动和社会保障局  市财政局
（二ΟΟ一年十月二十六日）
第一条  为提高职工和退休人员医疗保障水平，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(市人民政府令第126号，以下简称《基本医疗保险办法》)第四十八条的规定，制定本办法。
    第二条  本办法所称大额医疗保险，是指由市劳动和社会保障行政管理部门组织实施，职工和退休人员承担缴费义务，在商业保险公司投保，帮助职工、退休人员减轻大额医疗费用负担的补充医疗保险。
    第三条  凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工、退休人员和财政供给的市直副局级以上人员，每人每月按5元的标准缴纳大额医疗保险费，投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇。
    第四条  职工的大额医疗保险费由用人单位按月从其工资中代扣，退休人员的大额医疗保险费由负责退休费发放的单位按月从其退休费(养老金)中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。
    第五条  市劳动和社会保障行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保，与商业保险公司签订大额医疗保险协议，明确投保人、被保险人和保险人的权利、义务。
    第六条  市医疗保险经办机构根据协议规定的要求，负责大额医疗保险费的征缴，拨付，协助商业保险公司做好赔偿等有关工作。
    第七条  在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，其医疗费用在3万元(不含3万元)以上的，由保险人和被保险人按以下比例分段累加，共同负担：
    (一)3万元以上至10万元(含10万元)的部分，保险人赔付
94％，被保险人自付6％；
    (二)10万元以上至20万元(含20万元)的部分，保险人赔付96％，被保险人自付4％；
    (三)20万元以上的部分，保险人赔付98％，被保险人自付
2％。
    保险人在一个保险年度内赔付给每个被保险人的医疗费用最高数额为30万元。
    第八条  保险人赔付的医疗费用，由保险人与定点医疗机构
结算；被保险人自付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。
    第九条  在一个保险年度内，被保险人住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，在3万元(含3万元)以内由个人自付的医疗费用(不含个人自付的起付标准数额的医疗费用和不符合基本医疗保险规定的医疗费用)累计超过4000元(不含4000元)的，由保险人一次性给予1000元的补助。
    第十条  保险人应按照本市基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围赔付医疗费用。对因病情需要，经市劳动和社会保障行政管理部门批准的药品和诊疗项目目录以外的药品、诊疗项目的医疗费用，保险人也应予赔付。
    第十一条  市医疗保险经办机构应将征缴的大额医疗保险费及时拨付给保险人。被保险人医疗费用超过3万元的，市医疗保险经办机构应按照协议规定及时将有关情况和信息书面通知保险人。保险人应在接到通知之日起2日内建档，并按规定向定点医疗机构预付部分医疗费用。
    第十二条  定点医疗机构应在被保险人医疗终结之日起3个工作日内填写《大额医疗保险赔付申请表》，同时附医疗费用明细清单，报保险人审核。
    第十三条  保险人应在接到赔付申请之日起3个工作日内，对医疗费用进行审核，并与定点医疗机构进行结算。
    第十四条  保险人有权对所赔付的医疗费用进行调查核实，定点医疗机构应予以积极配合，提供所需的相关资料。
    第十五条  被保险人未按时足额缴纳大额医疗保险费，逾期达1个月的，保险人有权停止赔付医疗费用。用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费，给被保险人造成损失的，应当赔偿损失。
    第十六条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
    第十七条  本办法自发布之日起施行。