武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答

时间：2010-06-28 来源：武汉网whw.cc 作者：whw.cc 我要纠错

30、哪些医疗费用医保基金不予支付？

（1）在国外、境外治疗的;

（2）自杀、自残的(精神病除外);

（3）因违法犯罪行为所致伤病的;

（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

（5）按国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

31、参加商业保险的大学生发生的医疗费用如何报销?

大学生参加商业保险的，在定点医疗机构门诊治疗重症疾病和住院发生的医疗费用，由商业保险公司根据定点医疗机构的收据办理二次赔付手续；实行现金报销的，先由大学生医保基金支付，剩余费用由商业保险公司根据市医疗保险中心出具的大学生居民医保医疗费用分割单，办理二次赔付手续。

32、原办理了职工医保或居民医保门诊重症的大学生，参加大学生医保后是否需要重新申报？

大学生参保前已办理了职工医保或居民医保门诊重症的，由高校到所属区社保处办理申请变更手续，并换发大学生门诊重症病历。

33、定点医疗机构在使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目时有何规定？

医院使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目以及自费项目，需经大学生本人同意。

34、住院医疗费用计算案例

大学生刘XX，在某二级定点医院首次住院治疗，共发生医疗费用98000元，范围内费用95000元。其中：甲类药品和诊疗项目费用45500元，乙类药品和诊疗项目费用45500元，国产体内置放材料和输血费用4000元，自费费用3000元。

按政策规定，个人应自付的费用：

（1）起付标准：400元（二级医院）

（2）甲类药品和诊疗项目由基金支付70%，个人承担30%，

个人自付金额：45500×30%=13650元

（3）乙类药品和诊疗项目个人先自付10%：45500×10%=4550元

（4）乙类药品为自付10%后余额，基金支付70%，个人承担30%，个人需再支付： (45500-45500×10%)×30%=12285元，

（5）国产体内置放材料和输血费用基金支付65%，个人支付比例100%-65%=35%，个人需支付：4000×35%=1400元

上述个人自付金额共：400+13650+4550+12285+1400＝32285元。

医保基金应支付的医疗费用：95000-32285＝62715元

大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比例为64%。

大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比例为66%。

35、住院医疗费用计算案例

大学生王XX，在某二级定点医院首次住院治疗，共发生医疗费用6000元，都在医保规定范围。其中：甲类药品和诊疗项目费用3000元，乙类药品和诊疗项目费用3000元。

按政策规定，个人应自付的费用：

（1）起付标准：400元（二级医院）

（2）甲类药品和诊疗项目由基金支付70%，个人承担30%，

个人自付金额：3000×30%= 900元

（3）乙类药品和诊疗项目个人先自付10%：3000×10%= 300元

（4）乙类药品自付10%后的余额，由基金支付70%，个人承担30%，个人需再支付：（3000-3000×10%）×30%=810元

上述个人自付医疗费用共计：400+900+300+810＝2410元

医保基金支付的医疗费用: 6000－2410＝3590元

大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比例为60%。

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